Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

87-åring på äldreboende avled efter fem till tio gånger för hög dos smärtstillande

En 87-årig man på ett äldreboende i Örnsköldsvik fick en felaktig medicindos. Det anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, och enligt utredningen som gjordes fick mannen en fem till tio gånger för hög dos smärtstillande medel.

Annons

Händelsen skedde i juni i år. Den 87-årige mannen hade bott på vård- och omsorgsboendet i ett år, var svårt sjuk och tillbringade den mesta tiden i sängen.

Mannen blev allt sjukare och sedermera genomfördes ett så kallat brytpunktssamtal, där det beslutades att han enbart skulle få smärtstillande medel.

Dosen smärtstillande förändras efterhand och mannen ska i slutskedet dricka 10–20 milligram av medlet på morgonen.

I samband med att en ny förpackning av läkemedlet ställs in i mannens skåp byter den ansvarige sjuksköterskan till en ny ordinationshandling, som visar hur mannen ska medicineras.

Enligt utredningen stryker sjuksköterskan under hur stor dos smärtstillande mannen ska ges. Detta uppmärksammas inte av en vårdare som en morgon ger mannen en dos på 100 milligram, det vill säga fem till tio gånger starkare än den ordinerade.

En vårdare uppmärksammade inte hur stor dosen smärtstillande skulle vara när han tog ut medicinen ur mannens medicinskåp.

Vårdaren märker att något är galet och i utredningen står det något märkliga:

"Vårdaren upptäcker när hon ska kontrollera effekten av smärtlindringen att han sover djupt men svarar på tilltal."

Vidare enligt utredningen sover mannen under förmiddagen, men "är något mer vaken på eftermiddagen".

Under kvällen är mannens tillstånd oförändrat och han avlider sedermera.

Örnsköldsviks kommuns medicinskt ansvariga sjuksköterska, Ann-Christin Nordin, har gjort utredningen och hon konstaterar att det finns "en mycket allvarlig risk för överdosering om inte ordinationsförändringar uppmärksammas vid administrering av läkemedel".

Ett par åtgärder vidtogs direkt efter händelsen på boendet för att något liknande inte skulle kunna inträffa igen, bland annat ska ändringar i läkemedelsordinationer kommuniceras både muntligen och skriftligen med personalen.

Ett antal riskförebyggande åtgärder har också vidtagits sedan dess, bland annat har rutinerna för informationsöverföring gällande läkemedel kvalitetssäkrats och en översyn görs av utbildningen vid delegering av hälso- och sjukvårdsuppgifter.

IVO anser att kommunen fullgjort sina skyldigheter genom utredningen och de åtgärder som vidtogs. Därmed lägger IVO ärendet till handlingarna.

Läs också: Ej legitimerad sköterska på äldreboende – drabbade åldring som blivit blind

Mer läsning

Annons