Annons
Annons
Annons

Allvarlig vårdskada på Kvarnbacken

En kvinna vid Kvarnbackens äldreboende hade cirkulationsbesvär och behövde hjälp att skifta läge i sängen under natten för att förhindra tryckskador. Men hjälpen uteblev, hennes tillstånd försämrades och hon tvingades till en lårbensamputation. Händelsen har nu Lex Maria-anmälts till Socialstyrelsen.

På morgonen den 4 juni upptäckte personal på äldreboendet att den äldre kvinnan satt i samma ställning som kvällen innan. Hon är insulinbehandlad diabetiker och har i flera år haft problem med återkommande trycksår och cirkulationsbesvär. Det visade sig att personalen under natten inte genomfört de kontinuerliga lägesändringar som fanns i vårdplanen för främja cirkulation och förhindra tryckskador.

Enligt den utredning som genomförts var vårdpersonalen inplanerad för regelbundna besök hos kvinnan, men dessa blev av någon anledning inte av.

En sjuksköterska som tillkallades konstaterade att den äldre kvinnan under den vecka som gått sedan sjuksköterskan senaste gjorde en bedömning blivit klart sämre i svullnad och sår på höger fot. Benet och foten var också för hårt lindat. Läkare kontaktades och bland annat ordineras sårodling och antibiotika. Den 19 juni hade infektion och cirkulation försämrats, kvinnan fördes till sjukhus där hon dagen därpå lårbensamputerades.

I Lex Maria-anmälan framgår att det inte bestämt går att säga om enbart denna händelse orsakade amputationen. Inte heller kritiseras någon enskild vårdpersonal.

– När sådant här händer handlar det ofta om ett systemfel. Det är viktigt att personalen förstår varför en ordination är så viktig att utföra. Kanske måste man ibland vara övertydlig. Efter den här händelsen har man vidtagit återgärder så det inte ska hända igen, säger Ingrid Klint, medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Annons
Annons
Annons
Dela
  • +1 Intressant!
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons
Annons